LIORESAL INTRATECAL 10MG 1 AMPOLLA 20ML

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Información completa del medicamento:

Datos generales del medicamento

Principio activo:	BACLOFENO
Código Nacional:	717447
Código Registro:	62347
Nombre de presentación:	LIORESAL INTRATECAL 10MG 1 AMPOLLA 20ML
Laboratorio:	NOVARTIS FARMACEUTICA, S.A.
Fecha de autorización:	1999-02-01
Estado:	Autorizado
Fecha de estado:	1999-02-01

Prospecto del medicamento

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Toda la información del medicamento:

NOMBRE DEL MEDICAMENTO | COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA | FORMA FARMACÉUTICA | DATOS CLÍNICOS | PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS | DATOS FARMACÉUTICOS | TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN | NÚMERO(S) DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN | FECHA DE LA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN | FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO |

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1. DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO

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Lioresal® 0,05 mg/1 ml solución inyectable intratecal
Lioresal® 10 mg/20 ml solución para perfusión intratecal

Lioresal® 10 mg/5 ml solución para perfusión intratecal

2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

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Lioresal® 0,05 mg/1 ml solución inyectable intratecal
Cada ampolla de 1 ml contiene 0,05 mg de baclofeno (0,05 mg/ml)
Lioresal® 10 mg/20 ml solución para perfusión intratecal
Cada ampolla de 20 ml contiene 10 mg de baclofeno (0,5 mg/ml)
Lioresal® 10 mg/5 ml solución para perfusión intratecal
Cada ampolla de 5 ml contiene 10 mg de baclofeno (2 mg/ml)
Para excipientes, ver apartado 6.1 Lista de excipientes.

3. FORMA FARMACEUTICA

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Lioresal® 0,05 mg/1 ml: solución inyectable intratecal.
Lioresal® 10 mg/20 ml y Lioresal® 10 mg/5 ml: solución para perfusión intratecal

4. DATOS CLÍNICOS

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4.1 Indicaciones terapéuticas
Lioresal administrado por vía intratecal está indicado en pacientes con espasticidad
crónica grave de origen espinal o de origen cerebral:
– que no respondan a antiespásticos administrados por vía oral (inclusive Lioresal
oral) y/o que sufran efectos secundarios inaceptables con dosis orales eficaces.
– que tengan un flujo normal de líquido cefalorraquídeo
– que hayan tenido una respuesta positiva a la dosis de prueba de Lioresal por vía
intratecal (ver «Posología y forma de administración»).

4.2 Posología y forma de administración
Lioresal está diseñado para administrarlo inicialmente en bolo único de prueba
mediante catéter espinal o punción lumbar y posteriormente de forma crónica
mediante bombas implantables que permitan la administración continua de Lioresal
en el espacio intratecal.

Debido a que existe una gran variabilidad individual en la dosis eficaz, es necesario
que cada paciente se someta a una fase inicial de prueba con un bolo intratecal de
Lioresal seguida de una fase en la que se determina de forma cuidadosa la dosis
individual como paso previo a la fase de tratamiento de mantenimiento.
La eficacia de Lioresal se ha demostrado en ensayos controlados y aleatorizados
realizados por Medtronic Inc., utilizando el Sistema de Infusión Programable de
SynchroMed®. Este dispositivo es un sistema de liberación de medicamentos con
reservorios recargables que se implanta en una cavidad subcutánea, generalmente
en la pared abdominal. El reservorio está conectado a un catéter intratecal que pasa
por debajo de la piel hasta el espacio subaracnoideo. Se pueden usar otras bombas
que hayan demostrado ser adecuadas para la administración de Lioresal por vía
intratecal.

La administración intratecal de Lioresal a través de un sistema de liberación
implantado, sólo se realizará por médicos con los conocimientos y experiencia
necesarios. Las instrucciones específicas para implantar, programar y/o
rellenar la bomba vienen dadas por el fabricante y han de ser cumplidas
estrictamente.

Fase de prueba
Antes de iniciar la infusión crónica de Lioresal, los pacientes han de mostrar
respuesta a un bolo intratecal de Lioresal en un ensayo de prueba. Esta dosis se
administra generalmente por punción lumbar o catéter intratecal.
En adultos, la dosis inicial de prueba es de 25 ó 50 microgramos que se podrá
aumentar en 25 microgramos cada 24 horas hasta que se observe una respuesta que
dure aproximadamente 4-8 horas. La dosis se bombeará durante al menos 1 minuto.

En niños, la dosis inicial de prueba recomendada es de 25 microgramos.
Para esta dosis de prueba se dispone de ampollas de 0,05 mg/ml. La primera dosis
se administrará teniendo preparado un equipo de reanimación.

Se considerará que el paciente responde al tratamiento cuando se produzca un
descenso significativo del tono muscular y/o de la frecuencia y/o gravedad de los
espasmos.

Existe una gran variabilidad en la sensibilidad a Lioresal. Se han observado signos
de sobredosis grave (coma) en un paciente adulto tras una dosis única de prueba de
25 microgramos.

A los pacientes que no respondan a una dosis de prueba de 100 microgramos
no se les administrarán más dosis ni se considerarán candidatos a una infusión
intratecal continua.

Fase de determinación de la dosis
Tras haber confirmado que el paciente responde a Lioresal en la dosis de prueba, se
procede a su infusión intratecal mediante un sistema de liberación a través de una
bomba implantable.

La dosis diaria inicial de Lioresal que debe administrarse a través de la bomba, se
determina doblando la dosis que resultó eficaz en la fase de prueba administrándola
durante un periodo de 24 horas. En el caso de que el efecto de la dosis de prueba se
hubiera mantenido durante más de 12 horas, la dosis inicial deberá ser la misma que
la dosis de prueba pero administrada durante un periodo de 24 horas. No deberán
hacerse incrementos de dosis durante las primeras 24 horas de tratamiento.

Pacientes con espasticidad de origen espinal: Tras las primeras 24 horas, la dosis
se ajustará a diario lentamente hasta conseguir el efecto clínico deseado, con
incrementos de dosis limitados al 10-30% de la dosis para evitar posibles
sobredosis.
Pacientes con espasticidad de origen cerebral: Tras las primeras 24 horas, la
dosis se ajustará diariamente de forma lenta hasta conseguir el efecto clínico
deseado, con incrementos de dosis limitados al 5-15% de la dosis para evitar una
posible sobredosis.

Cuando se utilizan bombas programables, la dosis sólo debería aumentarse una vez
cada 24 horas. Cuando se utilizan bombas no programables con catéter de 76 cm
que liberen 1 ml/día, se sugiere evaluar la respuesta al tratamiento cada 48 horas. Si
la dosis diaria se ha aumentado significativamente y no se alcanza el efecto clínico
deseado, se comprobará el correcto funcionamiento de la bomba y la viabilidad del
catéter.
La experiencia es limitada con dosis superiores a 1000 microgramos/día.

MINISTERIO
Durante las fases de prueba y de determinación de dosis inmediatamente después
del implante, los pacientes han de estar estrechamente controlados en un centro
perfectamente equipado y con personal entrenado. Deberá disponerse de un equipo
de reanimación para su uso inmediato en caso de reacciones graves o con riesgo
para la vida del paciente o de efectos adversos intolerables. La implantación de las
bombas se llevará a cabo únicamente en centros experimentados para minimizar los
riesgos en la fase perioperatoria.

Tratamiento de mantenimiento
El objetivo clínico es mantener el tono muscular lo más próximo posible a la
normalidad y minimizar la frecuencia y gravedad de los espasmos sin inducir
efectos adversos intolerables o bien determinar la dosis que permita obtener el tono
muscular deseado cuando se traten pacientes con espasticidad cerebral. Deberá
utilizarse la dosis mínima con la que se consiga una respuesta adecuada. La mayoría
de los pacientes necesitan incrementos graduales de la dosis para mantener una
respuesta óptima durante la terapia crónica ya que puede producirse una reducción
de la respuesta al tratamiento o una progresión de la enfermedad.

Para pacientes con espasticidad de origen espinal:
La dosis diaria puede aumentarse gradualmente en un 10-30% para mantener un
control adecuado de los síntomas ajustando la velocidad de dosificación de la
bomba y/o la concentración de Lioresal en el reservorio. La dosis diaria puede
también reducirse en un 10-20% si los pacientes experimentan efectos secundarios.
Para pacientes con espasticidad de origen cerebral:
La dosis diaria puede aumentarse gradualmente entre un 5 y un 20%, pero sin
exceder el 20 % para mantener un adecuado control de los síntomas ajustando la
velocidad de dosificación de la bomba y/o la concentración de Lioresal en el
reservorio. La dosis diaria puede también reducirse entre un 10 y un 20% si los
pacientes experimentan efectos secundarios.

Cuando se necesita aumentar de forma sustancial la dosis de Lioresal, se debe
pensar en problemas con el catéter (es decir, está doblado o descolocado) o un mal
funcionamiento de la bomba.

La dosis de mantenimiento para la infusión continua por vía intratecal de Lioresal
en pacientes con espasticidad de origen espinal oscila de 12 microgramos/día a

MINISTERIO
2003 microgramos/día, pero la mayoría de pacientes se controlan adecuadamente
con 300-800 microgramos/día.

En pacientes con espasticidad de origen cerebral, la dosis de mantenimiento para la
infusión continua por vía intratecal de Lioresal oscila de 22 microgramos/día a 1400
microgamos/día, con una dosis diaria media de 276 microgramos/día a los 12 meses
y de 307 microgramos/día a los 24 meses. Los niños menores de 12 años requieren
generalmente dosis inferiores que los pacientes adultos; la dosis oscila entre 24 y
1199 microgramos día, con una dosis diaria media de 274 microgramos/día. Se
recomienda utilizar la dosis más baja con la que se consiga una respuesta óptima.

Durante el tratamiento a largo plazo aproximadamente un 5% de los pacientes se
hace refractario a los incrementos de dosis, bien porque desarrollen tolerancia o
bien porque se produzca un fallo en la liberación del fármaco (ver 4. 4 Advertencias
y precauciones especiales de empleo – Interrupción del tratamiento). No existe
suficiente experiencia para hacer recomendaciones en los casos en que se produzca
tolerancia; la tolerancia, sin embargo, se ha tratado en medio hospitalario en alguna
ocasión, con un periodo «libre de medicación» que consistía en reducir de forma
gradual la administración de Lioresal a lo largo de 2 a 4 semanas y cambiar a
métodos alternativos de manejo de la espasticidad (p.ej. administración de sulfato
de morfina sin conservantes por vía intratecal). Después de algunos días, la
sensibilidad a Lioresal puede recuperarse, pudiéndose reanudar el tratamiento con la
dosis de infusión continua inicial realizando de nuevo la fase de determinación de
dosis para evitar problemas de sobredosificación.
Debe evaluarse periódicamente la pauta posológica, el funcionamiento del sistema
de liberación y monitorizar las posibles reacciones adversas o los signos de
infección.

Interrupción del tratamiento
Excepto en el caso de sobredosis, el tratamiento con Lioresal por vía intratecal
deberá siempre interrumpirse reduciendo la dosis gradualmente. Lioresal no debe
interrumpirse bruscamente (ver 4.4. Advertencias y precauciones especiales de
empleo).

Especificaciones de administración

Las ampollas de Lioresal de 10 mg/5 ml y 10 mg/20 ml se han desarrollado
específicamente para su uso con bombas de infusión.
La concentración a utilizar depende de la dosis diaria total necesaria y la velocidad
de infusión de la bomba, por lo que deberá consultarse las instrucciones específicas
del fabricante.

Régimen de administración
Lioresal se administra generalmente como infusión continua inmediatamente
después de la implantación de la bomba. Una vez el paciente está estabilizado en lo
que se refiere a la dosis diaria y al estado funcional y siempre que la bomba lo
permita, se puede iniciar un sistema de administración más complicado para
optimizar la espasticidad en distintos momentos del día. Por ejemplo, los pacientes
que sufran un aumento de los espasmos por la noche pueden requerir un aumento
del 20% en su tasa horaria de infusión. Los cambios en la velocidad de infusión
deberán programarse para que se inicien dos horas antes que el inicio del efecto
clínico deseado.

4.3 Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida al baclofeno o a alguno de los excipientes.
El fármaco no deberá administrarse por vía intravenosa, intramuscular, subcutánea
o epidural.

4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo
Entorno médico
La bomba no se implantará hasta que la respuesta del paciente a la administración
en bolo de Lioresal y/o a la fase de determinación de dosis se haya evaluado
adecuadamente. Debido a los riesgos asociados a la administración inicial y a la
determinación de la dosis de Lioresal (depresión del SNC, colapso cardiovascular
y/o depresión respiratoria), estas fases se llevarán a cabo bajo supervisión médica y
con un equipo adecuado, siguiendo las instrucciones descritas en el apartado de
«Posología y forma de administración». El equipo de reanimación deberá estar
disponible para su uso inmediato en el caso de que se detecten síntomas de
sobredosis grave que amenacen la vida del enfermo. El personal sanitario deberá
estar instruido adecuadamente en el tratamiento intratecal crónico.

Control del paciente
Tras la implantación quirúrgica de la bomba, especialmente durante las fases
iniciales de uso y cada vez que se ajuste la velocidad de dosificación de la bomba
y/o la concentración de baclofeno en el reservorio, debe controlarse rigurosamente
al paciente hasta que sea evidente que su respuesta a la infusión es aceptable y
razonablemente estable.

Es indispensable que el paciente y el personal sanitario reciban la información
adecuada sobre los riesgos de este tipo de tratamiento. Se debe instruir al personal
sanitario sobre los signos y síntomas de sobredosis, procedimientos a seguir en el
caso de que esto ocurra y sobre el cuidado de la bomba y del lugar de inserción de
la misma.

Fase de prueba
Es necesario realizar un control cuidadoso de las funciones respiratoria y
cardiovascular durante la administración de la dosis inicial de prueba,
especialmente en pacientes con enfermedad cardiopulmonar y debilidad de la
musculatura respiratoria así como en los pacientes tratados concomitantemente con
medicamentos del tipo de las benzodiazepinas u opiáceos, ya que corren un mayor
riesgo de depresión respiratoria.
Antes de la fase de prueba con Lioresal, se debe descartar que el paciente presente
una infección sistémica ya que ésta podría influir en la evaluación de la respuesta
del paciente al bolo de Lioresal.

Implantación de la bomba
Debe descartarse que los pacientes presenten infecciones antes de la implantación
de la bomba, ya que puede aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas.
Además, una infección sistémica puede complicar el ajuste de dosis. Una infección
local o una mala colocación del catéter puede también dar lugar a un fallo en la
liberación del fármaco, lo que puede provocar una deprivación brusca de fármaco y
sus síntomas relacionados (ver Interrupción del tratamiento).

Rellenado del reservorio
El rellenado del reservorio tiene que realizarlo personal cualificado siguiendo las
instrucciones del fabricante de la bomba. Los intervalos de rellenado deben ser
cuidadosamente calculados para prevenir que el reservorio se vacíe, ya que esto
provocaría la reaparición de espasticidad grave o la aparición de síntomas de
deprivación de Lioresal con riesgo potencial para la vida del paciente Lioresal (ver
Interrupción del tratamiento).

Es necesario que el reservorio se llene en condiciones totalmente asépticas para
evitar una contaminación microbiana y una infección grave del SNC como
meningitis. Debe monitorizarse el paciente durante un tiempo después de cada
llenado o manipulación del reservorio del medicamento.

Se tendrá extrema precaución cuando se rellene una bomba implantable equipada
con una vía que permita el acceso directo al catéter intratecal, ya que la inyección
directa puede provocar una sobredosis fatal.

Consideraciones complementarias relativas al ajuste de dosis
Cuando sea necesario conservar cierta espasticidad para mantener la postura erecta
y el equilibrio en la marcha o cuando la espasticidad se utilice para mantener la
funcionalidad óptima, Lioresal se debe usar con precaución a fin de evitar que se
produzca un exceso de debilidad muscular y caídas.

Puede ser importante mantener un cierto grado de tono muscular y permitir
espasmos ocasionales con el fin de que se mantenga la función circulatoria y
prevenir la posible formación de trombosis venosas profundas.

Antes de iniciar la infusión de Lioresal se debería intentar interrumpir la
administración de medicación oral antiespástica concomitante bajo estrecho control
médico con el fin de evitar una posible sobredosis o interacciones medicamentosas
adversas. Sin embargo, deben evitarse reducciones o interrupciones bruscas de los
antiespásticos concomitantes durante el tratamiento crónico con Lioresal.

Precauciones en niños
Los niños deben tener masa corporal suficiente para poder implantarles la bomba de
infusión crónica. Existen muy pocos datos clínicos sobre el uso de Lioresal por vía
intratecal en niños menores de 6 años. No se ha establecido la seguridad de Lioresal
por vía intratecal en niños menores de 4 años, por lo que no se recomienda su uso
en este grupo de edad.

Precauciones en poblaciones especiales
En pacientes con flujo anormal de líquido cefalorraquídeo la distribución del
medicamento y la actividad antiespástica pueden ser inadecuadas.

Lioresal se deberá administrar con precaución a los pacientes que sufran trastornos
psicóticos, esquizofrenia, estados de confusión o enfermedad de Parkinson, se les
deberá mantener bajo estrecha vigilancia ya que se ha observado un empeoramiento
de los síntomas con la administración oral de baclofeno.

Debe prestarse especial atención a los pacientes epilépticos ya que se han
comunicado ocasionalmente crisis convulsivas durante una sobredosis, al retirar el
medicamento e incluso con la administración de Lioresal a dosis terapéuticas.

Lioresal se debe usar con precaución en pacientes con antecedentes de disreflexia
autonómica. La presencia de estímulos nociceptivos o interrupción brusca de
Lioresal puede ocasionar un episodio disrefléxico autónomico.

Lioresal se utilizará con precaución en pacientes con insuficiencia cerebrovascular o
respiratoria, ya que puede empeorar cuando se les administra baclofeno.

Es improbable que se produzca interacción de Lioresal con enfermedades
subyacentes no relacionadas con el SNC ya que la biodisponibilidad sistémica del
fármaco tras administración intratecal es sustancialmente menor que tras
administración oral.
Sin embargo, y teniendo en cuenta la experiencia de la administración oral de
Lioresal, se recomienda precaución cuando se administre Lioresal por vía intratecal
en las siguientes situaciones: antecedentes de úlcera péptica, hipertonía de esfínter
preexistente y alteración de la función renal.

En casos raros, se han comunicado aumentos de niveles séricos de SGOT, fosfatasa
alcalina y glucosa mientras se administraba baclofeno oral.
Algunos pacientes mayores de 65 años han recibido Lioresal por vía intratecal
durante los ensayos clínicos sin presentar problemas específicos. Los pacientes de
edad avanzada pueden ser más susceptibles a los efectos adversos de baclofeno oral
en la fase de determinación de dosis y esto puede aplicarse también a Lioresal de
administración intratecal. Sin embargo, como las dosis se determinan
individualmente es poco probable que se produzcan problemas cuando se tratan
estos pacientes.

Interrupción del tratamiento

MINISTERIO
La interrupción brusca de Lioresal, independientemente de la causa, que se
manifiesta por un aumento de espasticidad, prurito, parestesia e hipotensión, ha
provocado secuelas que incluyen un estado hiperactivo con espasmos rápidos
incontrolados, hipertermia y síntomas que coinciden con un Síndrome Neuroléptico
Maligno (SNM), es decir, estado mental alterado, y rigidez muscular. En casos
raros, se han producido convulsiones/status epilepticus, rabdomiolisis, coágulopatía,
fallo multiorgánico y muerte. Todos los pacientes en tratamiento con baclofeno
intratecal presentan potencialmente este riesgo ante la retirada del tratamiento.

Algunas características clínicas asociadas a la retirada del baclofeno intratecal
pueden parecerse a disreflexia autonómica, infección (sepsis), hipertermia maligna,
síndrome neuroléptico maligno u otras enfermedades asociadas a un estado
hipermetabólico o rabdomiólisis generalizada.

Se debe advertir a los pacientes y cuidadores de la importancia de acudir a las
visitas estipuladas de rellenado de la bomba y se les debe instruir en relación con
los signos y síntomas de la retirada del baclofeno particularmente aquéllos
observados en las primeras fases del síndrome de retirada.

Debe prestarse especial atención a los pacientes con riesgo aparente, es decir,
pacientes con lesiones medulares a nivel T6 o por encima, dificultad para la
comunicación, antecedentes de síntomas por retirada de baclofeno oral o intratecal.

En la mayoría de los casos, los síntomas de retirada aparecen algunas horas o
algunos días después de interrumpir del tratamiento con baclofeno. Las razones más
frecuentes para la interrupción del tratamiento con baclofeno intratecal son el mal
funcionamiento del catéter (especialmente los casos de desconexión), bajo volumen
en el reservorio de la bomba y finalización de la batería de la bomba; en algunos
casos el error humano ha podido ser la causa o contribuir a su aparición. Se requiere
especial atención en la programación y control del sistema de infusión, esquema de
rellenado y procedimientos y alarmas de la bomba para prevenir una retirada
abrupta del baclofeno intratecal.

Deben seguirse estrictamente las instrucciones del fabricante de la bomba en lo
que se refiere a la implantación, programación y/o rellenado de la bomba

4.5 Interacción con con otros medicamentos y otras formas de
interacción
La experiencia del uso de Lioresal por vía intratecal en combinación con con otros medicamentos es insuficiente para poder predecir interacciones específicas entre
fármacos.

El uso combinado de morfina y Lioresal por vía intratecal provocó hipotensión en
un paciente. No puede excluirse la posibilidad de que esta combinación cause
disnea u otros síntomas relacionados con el SNC.

No se ha estudiado la administración de otros agentes por vía intratecal junto con
Lioresal y se desconoce su seguridad.

Los efectos depresores del SNC que ejercen el alcohol y otras sustancias que
afectan al SNC pueden ser aditivos a los que ejerce Lioresal (ver también sección
4.7 «Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria»).
También está aumentado el riesgo de depresión respiratoria.

El tratamiento concomitante con antidepresivos tricíclicos y baclofeno oral puede
potenciar el efecto de Lioresal provocando una pronunciada hipotonía muscular.
Debe tenerse precaución cuando se administre Lioresal por vía intratecal combinado
con antidepresivos tricíclicos.

Dado que es probable que el tratamiento concomitante de baclofeno oral y
medicamentos antihipertensivos produzca una reducción adicional de la tensión
arterial se debe monitorizar la tensión arterial y ajustar la dosis del tratamiento
antihipertensivo.

4.6 Embarazo y lactancia
Embarazo
Se ha observado que el baclofeno administrado por vía oral aumenta la incidencia
de onfaloceles (hernias umbilicales) en fetos de rata cuando se administra a una
dosis 13 veces mayor que la dosis oral máxima recomendada en humanos (en
mg/kg). Esta anormalidad no se observó en ratones o conejos.

No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas.

MINISTERIO
Baclofeno atraviesa la barrera placentaria. Lioresal no debe utilizarse durante el
embarazo a menos que el beneficio esperado supere el riesgo potencial para el feto.

Lactancia
En madres tratadas con baclofeno oral a dosis terapéuticas, el principio activo pasa
a la leche materna, pero en cantidades tan pequeñas que no se espera que se
produzcan efectos indeseables en el lactante. Se desconoce si hay niveles
detectables de medicamento en la leche de madres lactantes tratadas con Lioresal
por vía intratecal.

4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar
máquinas
Se han comunicado casos de somnolencia en algunos pacientes tratados con
Lioresal. Se aconseja precaución en la utilización de vehículos o maquinaria
peligrosa y en el desempeño de otras actividades que requieran un estado especial
de alerta.

4.8 Reacciones adversas
En muchos casos no se puede establecer claramente una relación causal entre los
efectos observados y la administración de Lioresal por vía intratecal, ya que muchos
de estos efectos adversos se sabe que están asociados a la enfermedad de base. Sin
embargo, algunas de las reacciones adversas comunicadas con más frecuencia –
sopor/somnolencia, mareos, cefaleas, náusea, hipotensión, hipotonía – parecen estar
relacionadas con el fármaco.

Algunas de las reacciones adversas que se describen a continuación se han
comunicado en pacientes con espasticidad de origen espinal pero podrían también
aparecer en pacientes con espasticidad de origen cerebral. A continuación se
describen las reacciones adversas más frecuentes en ambos tipos de poblaciones.
Tabla 1
Se describen las reacciones adversas agrupadas por frecuencias, de acuerdo a la
siguiente clasificación: muy frecuentes ( 1/10); frecuentes (1/100,<1/10); poco frecuentes( 1/1.000,-<1/100); raras (1/10.000,-<1/1.000); muy raras (<1/10.000), incluyendo informes aislados.

Sistema Nervioso Central
Muy frecuentes Sopor/somnolencia.
Frecuentes Sedación, vértigo/sensación de mareo,
Poco frecuentes Hipotermia, nistagmo, disfagia, ataxia, alteración de
Sistema Cardiovascular
Frecuentes Hipotensión.
Poco frecuentes Hipertensión, bradicardia, trombosis venosa
Sistema Respiratorio
Frecuentes Disnea, bradipnea, neumonía.
Tracto gastrointestinal
Frecuentes Náuseas/vómitos, estreñimiento, sequedad de boca,
Poco frecuentes Deshidratación, íleo, disminución del gusto.
Piel y faneras
Frecuentes Urticaria/prurito, edema facial/periférico.
Poco frecuentes Alopecia, diaforesis.
Tracto renal y urinario
Frecuentes Incontinencia urinaria, retención urinaria.
Sistema
musculoesquelético
Muy frecuentes Hipotonía muscular.
Frecuentes Hipertonía muscular.
Aparato reproductor
Frecuentes Disfunción sexual
Varios
Frecuentes Dolor, fiebre/escalofríos.
Raros Síntomas de retirada con riesgo para la vida debido
No se han incluido los efectos adversos asociados con el sistema de liberación
(p.ej. descolocación del catéter, infección de la cavidad, meningitis, sobredosis
debida a mala manipulación del aparato).

4.9 Sobredosis
Debe prestarse especial atención a la presencia de signos y síntomas de sobredosis
en todo momento del tratamiento, especialmente durante la fase de prueba y de
determinación de dosis, y al reiniciar el tratamiento con Lioresal después de un
período de interrupción.

Los signos de sobredosis pueden aparecer de manera súbita o insidiosa.

Síntomas de sobredosis: hipotonía muscular excesiva, sopor, aturdimiento, vértigo,
somnolencia, convulsiones, pérdida de conciencia, hipotermia, salivación excesiva,
náuseas y vómitos.

En las sobredosis graves se puede producir depresión respiratoria, apnea y coma.
Estos casos se pueden producir p.ej. por liberación inadvertida del contenido del
catéter durante el control de permeabilidad o de la posición del mismo. Otras
posibles causas de sobredosis son los errores en la programación de la bomba, los
aumentos de dosis demasiado rápidos y el tratamiento concomitante con Lioresal
por vía oral. Deberá comprobarse también si se ha producido un mal
funcionamiento de la bomba.
Tratamiento: No existe antídoto específico para tratar una sobredosis de Lioresal
por vía intratecal, pero, en general, se realizarán los siguientes pasos:

1. Se retirará la solución de baclofeno que quede en la bomba lo antes posible.
2. Se intubará al paciente con depresión respiratoria, si es preciso, hasta que el
fármaco se haya eliminado.

Informes esporádicos sugieren que la fisostigmina i.v. puede revertir los efectos
secundarios centrales, particularmente la somnolencia y la depresión respiratoria.
Sin embargo, la fisostigmina por vía i.v. se debe administrar con mucha precaución
ya que su uso se ha asociado a la inducción de convulsiones, bradicardia y
trastornos de la conducción cardíaca.

En adultos, puede probarse una dosis total de 1-2 mg de fisostigmina i.v. durante 5-
10 minutos monitorizándose estrictamente a los pacientes en estos casos. Si el
paciente muestra una respuesta positiva, pueden administrarse dosis repetidas de 1
mg de fisostigmina a intervalos de 30-60 minutos en un intento de mantener una
respiración y un estado de alerta adecuados.

En niños, puede probarse una dosis de 0,02 mg/kg de fisostigmina i.v. a una
velocidad no superior a 0,5 mg por minuto. La dosis puede repetirse a intervalos de
5-10 minutos hasta que se obtenga el efecto terapéutico deseado o se llegue a una
dosis máxima de 2 mg.

La fisostigmina no siempre puede revertir grandes sobredosis y los pacientes
pueden necesitar respiración asistida.
Si la punción lumbar no está contraindicada, se deberá considerar la posibilidad de
extraer en el estadío inicial de la intoxicación, 30-40 ml de líquido cefalorraquídeo
para reducir la concentración de baclofeno en el mismo.

Se controlarán las funciones cardiovasculares. En caso de que se produzcan
convulsiones, se administrará con precaución diazepam por vía i.v.

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

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5.1 Propiedades farmacodinámicas

MINISTERIO
Grupo farmacoterapéutico: Antiespástico de acción medular (Código ATC: M03B
X01).
Baclofeno, análogo químico del neurotransmisor inhibidor ácido gamma-
aminonobutírico (GABA). Deprime la transmisión refleja monosináptica y
polisináptica en la médula espinal por estimulación de los receptores GABAB, sin
afectar la transmisión neuromuscular.
Baclofeno ejerce un efecto antinociceptivo. En enfermedades neurológicas
asociadas con espasmos de la musculatura esquelética, los efectos clínicos de
Lioresal se manifiestan en forma de una acción beneficiosa sobre las contracciones
musculares reflejas y de una marcada mejoría del espasmo doloroso, automatismo y
clonus. Por consiguiente, ventajas importantes del tratamiento incluyen la mejora en
el movimiento, prevención y curación de las úlceras de decúbito y mejoría del
sueño debido a la eliminación de los espasmos musculares dolorosos. Además, los
pacientes experimentan mejoría en la función de la vejiga y del esfínter, haciendo
más fácil la cateterización.
Se ha demostrado que baclofeno posee propiedades depresoras del SNC, causando
sedación, somnolencia y depresión respiratoria y cardiovascular.
Lioresal Intratecal puede considerarse como una alternativa a procesos
neuroquirúrgicos destructivos.
Introducido directamente en el espacio intratecal, baclofeno permite un tratamiento
efectivo de la espasticidad a dosis por lo menos 100 veces menores que las
administradas por vía oral.
Bolo intratecal
El inicio de la acción tiene lugar generalmente de media a una hora después de la
administración de una dosis única intratecal. El máximo efecto espasmolítico se
observa aprox. 4 horas después de la administración y se mantiene de 4-8 horas. El
inicio de la acción, la respuesta máxima y la duración de la acción puede variar
individualmente dependiendo de la dosis, de la gravedad de los síntomas y del
método y velocidad de administración.
Infusión continua:
La acción antiespástica del baclofeno se observa a las 6-8 horas del inicio de la
infusión continua. La eficacia máxima se observa en el plazo de 24-48 horas.

5.2 Propiedades farmacocinéticas
Los parámetros cinéticos siguientes han de interpretarse teniendo en cuenta la
administración intratecal y la circulación lenta del líquido cefalorraquídeo.
Absorción
La infusión directa en el espacio espinal subaracnoideo evita los procesos de
absorción y permite su presencia en los lugares donde se localizan los receptores en
el cordón dorsal de la médula espinal.
Distribución
Tras una sola inyección intratecal en forma de bolo o una infusión breve, el
volumen de distribución calculado a partir de los niveles en el líquido
cefalorraquídeo oscila entre 22 y 157 ml.
Con la infusión intratecal continua, dosis diarias de 50 a 1.200 microgramos
proporcionan una concentración de baclofeno en el líquido cefalorraquídeo lumbar
que oscila entre 130-1.240 ng/ml en estado estacionario. De acuerdo con la
semivida medida en el líquido cefalorraquídeo, las concentraciones en éste en
estado estacionario se alcanzarán al cabo de 1 a 2 días. No se dispone de datos en
pacientes pediátricos.
Durante la infusión intratecal las concentraciones plasmáticas no exceden de 5
ng/ml, lo que confirma que baclofeno pasa muy lentamente a través de la barrera
hematoencefálica. En pacientes pediátricos las concentraciones plasmáticas son de
10 ng/ml o inferiores.

Eliminación
La semivida de eliminación en el líquido cefalorraquídeo tras inyección intratecal
única en bolo o una infusión breve de 50 a 136 microgramos de baclofeno oscila
entre 1 y 5 horas. No se ha determinado la semivida de eliminación de baclofeno
tras alcanzar el estado estacionario en el líquido cefalorraquídeo.
Tanto tras inyección única en bolo como tras infusión lumbar subaracnoidea crónica
utilizando una bomba implantada, el aclaramiento medio del líquido
cefalorraquídeo fue de 30 ml/h.

En estado estacionario durante la infusión intratecal continua, se establece un
gradiente de concentración de baclofeno en la proporción de 1,8:1 y 8,7:1 (media
4:1) entre el líquido cefalorraquídeo lumbar y el cisternal. Ello es de importancia
clínica ya que la espasticidad de las extremidades inferiores puede tratarse
eficazmente con poco efecto sobre los miembros superiores y con menos efectos
adversos sobre el SNC debidos a efectos sobre los centros cerebrales.

5.3 Datos preclínicos sobre seguridad

Los estudios de toxicidad subagudos y subcrónicos realizados con infusión continua
de baclofeno intratecal en dos especies (rata y perro) no revelaron, tras examen
histológico, signos de irritación local o inflamación.
Un estudio en ratas de dos años de duración (administración oral) mostró que
baclofeno no es cancerogénico. En el mismo estudio, se observó un aumento dosis-
dependiente, en la incidencia de quistes ováricos y un aumento menos marcado del
número de glándulas adrenales hipertrofiadas y/o hemorrágicas.
Se localizaron quistes ováricos por palpación en el 5% de pacientes con esclerosis
múltiple tratadas con Lioresal oral durante períodos de hasta un año. En la mayoría
de los casos estos quistes desaparecieron espontáneamente mientras las pacientes
seguían en tratamiento. Se sabe que los quistes ováricos se producen
espontáneamente en una proporción de la población femenina normal.
Los ensayos de mutagenicidad in vitro e in vivo no mostraron evidencia de efectos
mutagénicos.

6. DATOS FARMACÉUTICOS

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6.1 Lista de excipientes
Cloruro sódico, agua para inyectable.

6.2 Incompatibilidades
Como norma general, las ampollas de Lioresal para administración intratecal no
deberán mezclarse con otras soluciones para infusión o inyección.
La glucosa (dextrosa) ha demostrado ser incompatible debido a una reacción
química que tiene lugar con el baclofeno.

6.3 Período de validez
Ampollas de 0,05 mg/1 ml: 3 años
Ampollas de 10 mg/20 ml: 5 años
Ampollas de 10 mg/5 ml: 3 años.

6.4 Precauciones especiales de conservación
Proteger de calor (Conservar a menos de 30ºC).

6.5 Naturaleza y contenido del recipiente
Ampollas de vidrio incoloro, vidrio Tipo I según Ph. Eur.
Lioresal Intratecal 0,05 mg/1 ml. Envase con 5 ampollas.
Lioresal Intratecal 10 mg/20 ml. Envase con 1 ampolla.
Lioresal Intratecal 10 mg/5 ml. Envase con 1 ampolla.

Especialidad de Uso Hospitalario

6.6 Instrucciones de uso y manipulación y eliminación
Lioresal Intratecal está diseñado para la inyección e infusión continua intratecal tal
como indican las especificaciones de administración del sistema de infusión. Cada
ampolla está prevista para un solo uso. Descartar cualquier porción no utilizada. No
congelar. No esterilizar con calor.
Estabilidad
Lioresal Intratecal ha demostrado ser estable en el Sistema de Infusión Programable
SynchroMed® durante 11 semanas. No se dispone de datos de estabilidad de
Lioresal Intratecal cuando se utilizan otros sistemas de infusión.
Los fármacos para administración parenteral deberán ser controlados antes de la
administración por la posible presencia de partículas y decoloración siempre que la
solución y el envase lo permitan.
Especificaciones de administración
La concentración específica a utilizar depende de la dosis total diaria requerida así
como de la velocidad de liberación de la bomba. Consulte el manual del fabricante
para recomendaciones específicas.
Instrucciones de dilución
Para pacientes que requieran concentraciones distintas a 50 microgramos/ml, 500
microgramos/ml ó 2.000 microgramos/ml, Lioresal Intratecal ha de diluirse, en
condiciones asépticas con cloruro sódico para inyección estéril y libre de
conservantes.

Dispositivos para la administración
Se han utilizado diferentes sistemas de administración para la aplicación intratecal
prolongada. Estos incluyen el Sistema de Infusión Programable Medtronic
SynchroMed® que es un sistema implantable de liberación de fármaco con
reservorios rellenables, los cuales, tras anestesia general o local, se implanta en una
cavidad subcutánea generalmente en la pared abdominal.
Este dispositivo está conectado a un catéter intratecal que pasa subcutáneamente al
espacio subaracnoideo. Pueden obtenerse más detalles de su fabricante.

Antes de utilizar otros sistemas, deberá confirmarse que las especificaciones
técnicas, inclusive la estabilidad química del baclofeno en el reservorio, cumplen
los requerimientos para el uso intratecal de Lioresal.

7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

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Novartis Farmacéutica, S.A.
Gran Via de les Corts Catalanes, 764
08013- Barcelona

8. NÚMEROS DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

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Lioresal Intratecal 0,05 mg/ml: 62.346
Lioresal Intratecal 10 mg/ml: 62.348
Lioresal Intratecal 10 mg/20 ml: 62.347

9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA
AUTORIZACIÓN
11 febrero 1999

10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO

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Octubre 2007